慢性鼻炎手術治療：2025國際最新趨勢
「慢性鼻炎手術治療：2025國際最新趨勢」
作者：黃健祐醫師
自從2017年第一款過敏性鼻炎手術設備發表後。這個全世界最大的市場就持續在新領域上突破前進。這次參訪過敏手術設備一些觀察與大家分享
第一款的手術設備叫做Clarifix，是使用一氧化氮做冷媒，透過-70度的溫度達到黏膜受傷，使裡面的神經末梢結晶破壞，同時又不傷及血管（因為有血流冷凍不這麼容易傷到）。當初推出時轟動世界，讓過去只能全身麻醉和眾多副作用的手術首次有門診手術的方案。但他的缺點就是一小部分人治療時會有持續好幾個小時的劇烈頭痛。儘管用了許多藥物都還是不容易控制。後來出了第二代試圖改良但除了手把比較細了其實還是會頭痛。
另外Clarifix的產品還是有術後出血的報告，預防的方法是治療時要稍微注意深度和血管的位置，解凍時要稍等一會兒不能立刻拔出避免大面積的黏膜破裂。
Clarifix 這個原理上初始報告獲得了讓巨大成功，雖然改善比率約在50-60%還是有殘餘症狀，控制的時效也不敢稱超過三年，但因歷史較久也讓這個產品成為第一款走出美國順利在亞洲落地，目前在日本、新加坡、香港、澳門都有這項設備。台灣目前也在積極接洽準備在年底開始上市。
第二款過敏的手術設備叫做Rhinaer，是由微創鼻手術Aerin 在前鼻孔軟骨設備Vivaer 後推出的後鼻無線射頻設備。這款改採無線射頻的能量設備號稱是以溫度調控，採平均60度的中溫來達到後鼻神經燒灼的目的，因此論文也常提到他是溫控射頻TCRF。他釋放能量的探頭是一個方形的平面，就像吸塵器一樣伸進中鼻道後方將一個大面積的黏膜做大範圍的燒灼。平均每處約12秒，估計治療6-10的位置。所以整體耗時較久，兩側手術約需要20-25分鐘。但整體疼痛都蠻容易接受的。
而Rhinaer這款產品的特色在除了側鼻壁的控制，無線射頻本身也可以針對下鼻甲後端甚至到前端，還有鼻中隔的膨脹組織都一起做很好的消融。目前Rhinaer已來到第二代改版，將探頭加入一個小折角讓他可以更貼近側鼻壁，主幹更細更能深入鼻腔。也讓鼻中隔彎曲逐漸變得更不重要。試想當整根器械連同內視鏡都可以深入後鼻腔，空氣氣流有什麼理由無法輕易通過，所以大部分耳鼻喉科醫師接觸後鼻神經燒灼設備後都越來越少做鼻中隔手術了。
Rhinaer最重要的優勢在於不會有頭痛的問題，而這款產品也改善了clarifix 只能單點治療的巨大限制。因為後鼻神經從側鼻幣進到鼻腔中是樹根狀散開，所以目前治療原則是越廣泛越好，儘量涵蓋最大範圍的神經分佈黏膜。因為Rhinaer 多點治療的性質，平均來說效果是比clarifix 好上一些。目前三年RCT追蹤報告都呈現非常穩定的控制成果，也就逐漸取代clarifix變成美國鼻過敏手術主流。
第三款上市的醫材是來自愛爾蘭的Neuromark公司發明Neurent。這款產品最初長的相當驚人，像兩隻章魚塞進鼻孔裡，雖然初始效果很好但技巧需求較高。隨著第二代和第三代的改版，目前已經縮小到剩下四片花瓣，每次作用僅一側會有功能。目前的設定是會區分目前設備在左鼻還是右鼻，並可以同時治療後鼻神經與鼻中隔的膨脹體。能量設定有保留多一倍的能量讓手術醫師可以選擇額外的加強。
Neurent到了第三代最大好處是它偵測探頭與軟組織的接觸速度縮短到不到1秒，他是採用電阻偵測能量傳遞，比較接近傳統RF能確定處理的組織有達到預期的治療深度才會停止。每個點治療時間也就5秒，每一側治療三個點也就是不到一分鐘一側就治療完成。所以撇開浸潤麻醉約15分鐘，實際手術時間只有2-3分鐘可以說是在舒適度上的重大突破。
Neurent在證據文獻上也有很重要的貢獻，剛在這個月在ENT Journal發表他們兩年的成果效果非常突出，反應率達八成外，TNSS改善的比率也達到八成。幾乎是目前三種設備裡表現最好的。也是首個文獻證實後鼻神經燒灼手術可以改善耳咽管阻塞症狀的研究報告。
併發症的討論中，與Neurent原廠經理和業務多人交叉討論，一致的説法是0.4%，約統計200多人有一人出現嚴重的後鼻出血。這個數據我覺得是可信的因為後發者優勢可以參考前面設備的經驗，只要稍微避開血管就可以大幅降低出血的風險。
最後可以加入我們的RPN3與上述幾項設備做一個綜合比較。RPN3是黃健祐醫師在2023年提出，採用觀念是合併無限射頻下鼻甲後端消融RAPN和雷射後鼻神經燒灼LPN3兩種設備結合達到最大化的後鼻神經燒灼技術。原理是後鼻神經在鼻腔內進到下鼻甲的後方支配最大的鼻炎器官導致諸多症狀。所以我們用無線射頻控制先控制下鼻甲段的後鼻神經大幅控制鼻塞和鼻水的分泌，並使用雷射在辨認出有風險的血管路徑後只要做有限度的側鼻段雷射神經燒灼就可以達到雙重打擊。因為這個技術就高度依賴手術醫師的經驗與觀察血管與鼻甲結構的變化，我稱他為「結構控制」(Structure controlled)的後鼻神經燒灼技術。
在結構控制的觀念裡，我們希望神經散佈的區域在內視鏡能清楚觀察下，可以達到一個顯著的結構上的變化，首要是用無線射頻針對下鼻甲內下1/4做出長期能維持的手術呼吸道，同時又維持內側與下外側的下鼻甲黏膜完整保存維持正常的鼻甲形狀與生理功能。接續是使用雷射探頭描繪出側鼻壁血管路徑，並在血管路徑距離2-3mm外做大範圍的神經燒灼，並以達到黏膜組織變性為終點。這在過敏反應很強的患者，有時候能量需要加大來穿透增厚的黏膜，有時候要縮小能量避免年長者黏膜較薄一下就燒穿。更重要是能有一段觀察距離確認燒灼的範圍沒有血管搏動避免三周後的大出血風險。這樣的觀念在商業化上非常困難因為仰賴醫師的訓練和技巧，但也更能凸顯專業醫師的角色如何在細心的手術後達到更好的成果。
RPN3的研究論文目前僅2025年RPN3系列文章已經發表6篇SCI論文，廣泛討論包含手術適應症，治療範圍，治療效果，併發症討論與長達一年的追蹤數據報告。在治療反應率上達到無可匹敵的六個月100%（上述三種設備約70-80%之間）遠遠超過其他美國上市的後鼻神經燒灼設備。TNSS六個月改善的比率也是達到8成5也是其他設備難以靠近。令人興奮的是持續還有更長期的數據持續累積中，並有指標性的臨床試驗已經在資料分析的階段，還有更多試驗計畫持續在進行。所以未來這個領域RPN3將持續與美國先進醫材一同進步累積更多實證。
因為我們提出的RPN3其實是一項技術而非一個特定的醫材，所以他的技術細節其實一直在演進。第一版本主要是搭配直進的雷射管加上大瓦數的無線射頻。效果非常好但有時候結痂會太厲害。第二版本我們改用側方的雷射管搭配僅作後方的無線射頻，達到最好的舒適體驗。第三版本加入了推棉和麻醉的技巧，讓整個手術的麻醉用藥極小化來到5cc完成全部的手術並且幾乎沒有喉頭異物感。
因此RPN3是目前所有設備中進步速度最快，可能也是單一有數據的技術當中累積實證最多的技術。目前單以LPN3雷射後鼻神經累積已超過1000例經驗中，我們觀察到幾項特色。
1. 單做側鼻壁的燒灼在鼻塞嚴重的患者普遍反應會比較差。推論可能是鼻塞嚴重的患者常合併厲害的黏膜腫脹。有豐富的血流和杯狀細胞，所以不管是溫度控制或電阻控制，可能都還沒達到神經破壞的程度設備就停止能量輸出。
2. 單做LPN3的患者第一次手術後約8成的反應率，與改善比率約8成是與Neurent是一致的。針對沒有反應的2成可以再加大範圍再做一次平均有7成的患者還是有在改善的空間。
3. 針對未曾手術過的患者，單做LPN3其實比合併做RPN3不一定比較舒適。因為先完成RPN3的患者先在低疼痛的狀況下完成了下鼻甲縮小，可以讓後鼻的空間擴大。其實是加大了操作範圍和手術視野，統計上處理後鼻時疼痛反應反而會更低。
4. 但以出血的風險來看合併做RPN3約在1.7%，因為下鼻甲前段的位置在我們形成手術呼吸道時他的變化是接近手術切除SMT的，所以的確在前鼻有稍高於一般無線射頻的出血風險。若單做LPN3的案例中目前出血機率是0%因為我們已經常規找出血管，避開所有後鼻大出血的可能。但連帶就是僅八成的反應率與比較有限的改善比率。就端視每位患者的需求。
總結來說，後鼻神經燒灼目前在美國都還是一個蠻新的技術，需要更多的數據和實證來累積經驗。很高興這次到美國與多位專家學者交流能反覆確認我們的想法和做法都與最新改版的設備不相上下。希望未來我們也能持續改版與國際最新的設備持續一較高下。
附圖：
說明：四種改善鼻塞和過敏流鼻水的微創手術技術：RFIT 就像是「幫鼻子減重」，利用電波能量縮小肥厚的鼻肉以暢通呼吸、改善鼻塞；RAPN 與 LPN3 則是「針對神經斷電」，分別用電波和雷射來阻斷導致過敏的後鼻神經，藉此減少流鼻水；而 RPN3 則是「雙效合一」，同時結合電波與雷射，一次解決鼻塞和流鼻水這兩大困擾。
作者：黃健祐醫師
自從2017年第一款過敏性鼻炎手術設備發表後。這個全世界最大的市場就持續在新領域上突破前進。這次參訪過敏手術設備一些觀察與大家分享
第一款的手術設備叫做Clarifix，是使用一氧化氮做冷媒，透過-70度的溫度達到黏膜受傷，使裡面的神經末梢結晶破壞，同時又不傷及血管（因為有血流冷凍不這麼容易傷到）。當初推出時轟動世界，讓過去只能全身麻醉和眾多副作用的手術首次有門診手術的方案。但他的缺點就是一小部分人治療時會有持續好幾個小時的劇烈頭痛。儘管用了許多藥物都還是不容易控制。後來出了第二代試圖改良但除了手把比較細了其實還是會頭痛。
另外Clarifix的產品還是有術後出血的報告，預防的方法是治療時要稍微注意深度和血管的位置，解凍時要稍等一會兒不能立刻拔出避免大面積的黏膜破裂。
Clarifix 這個原理上初始報告獲得了讓巨大成功，雖然改善比率約在50-60%還是有殘餘症狀，控制的時效也不敢稱超過三年，但因歷史較久也讓這個產品成為第一款走出美國順利在亞洲落地，目前在日本、新加坡、香港、澳門都有這項設備。台灣目前也在積極接洽準備在年底開始上市。
第二款過敏的手術設備叫做Rhinaer，是由微創鼻手術Aerin 在前鼻孔軟骨設備Vivaer 後推出的後鼻無線射頻設備。這款改採無線射頻的能量設備號稱是以溫度調控，採平均60度的中溫來達到後鼻神經燒灼的目的，因此論文也常提到他是溫控射頻TCRF。他釋放能量的探頭是一個方形的平面，就像吸塵器一樣伸進中鼻道後方將一個大面積的黏膜做大範圍的燒灼。平均每處約12秒，估計治療6-10的位置。所以整體耗時較久，兩側手術約需要20-25分鐘。但整體疼痛都蠻容易接受的。
而Rhinaer這款產品的特色在除了側鼻壁的控制，無線射頻本身也可以針對下鼻甲後端甚至到前端，還有鼻中隔的膨脹組織都一起做很好的消融。目前Rhinaer已來到第二代改版，將探頭加入一個小折角讓他可以更貼近側鼻壁，主幹更細更能深入鼻腔。也讓鼻中隔彎曲逐漸變得更不重要。試想當整根器械連同內視鏡都可以深入後鼻腔，空氣氣流有什麼理由無法輕易通過，所以大部分耳鼻喉科醫師接觸後鼻神經燒灼設備後都越來越少做鼻中隔手術了。
Rhinaer最重要的優勢在於不會有頭痛的問題，而這款產品也改善了clarifix 只能單點治療的巨大限制。因為後鼻神經從側鼻幣進到鼻腔中是樹根狀散開，所以目前治療原則是越廣泛越好，儘量涵蓋最大範圍的神經分佈黏膜。因為Rhinaer 多點治療的性質，平均來說效果是比clarifix 好上一些。目前三年RCT追蹤報告都呈現非常穩定的控制成果，也就逐漸取代clarifix變成美國鼻過敏手術主流。
第三款上市的醫材是來自愛爾蘭的Neuromark公司發明Neurent。這款產品最初長的相當驚人，像兩隻章魚塞進鼻孔裡，雖然初始效果很好但技巧需求較高。隨著第二代和第三代的改版，目前已經縮小到剩下四片花瓣，每次作用僅一側會有功能。目前的設定是會區分目前設備在左鼻還是右鼻，並可以同時治療後鼻神經與鼻中隔的膨脹體。能量設定有保留多一倍的能量讓手術醫師可以選擇額外的加強。
Neurent到了第三代最大好處是它偵測探頭與軟組織的接觸速度縮短到不到1秒，他是採用電阻偵測能量傳遞，比較接近傳統RF能確定處理的組織有達到預期的治療深度才會停止。每個點治療時間也就5秒，每一側治療三個點也就是不到一分鐘一側就治療完成。所以撇開浸潤麻醉約15分鐘，實際手術時間只有2-3分鐘可以說是在舒適度上的重大突破。
Neurent在證據文獻上也有很重要的貢獻，剛在這個月在ENT Journal發表他們兩年的成果效果非常突出，反應率達八成外，TNSS改善的比率也達到八成。幾乎是目前三種設備裡表現最好的。也是首個文獻證實後鼻神經燒灼手術可以改善耳咽管阻塞症狀的研究報告。
併發症的討論中，與Neurent原廠經理和業務多人交叉討論，一致的説法是0.4%，約統計200多人有一人出現嚴重的後鼻出血。這個數據我覺得是可信的因為後發者優勢可以參考前面設備的經驗，只要稍微避開血管就可以大幅降低出血的風險。
最後可以加入我們的RPN3與上述幾項設備做一個綜合比較。RPN3是黃健祐醫師在2023年提出，採用觀念是合併無限射頻下鼻甲後端消融RAPN和雷射後鼻神經燒灼LPN3兩種設備結合達到最大化的後鼻神經燒灼技術。原理是後鼻神經在鼻腔內進到下鼻甲的後方支配最大的鼻炎器官導致諸多症狀。所以我們用無線射頻控制先控制下鼻甲段的後鼻神經大幅控制鼻塞和鼻水的分泌，並使用雷射在辨認出有風險的血管路徑後只要做有限度的側鼻段雷射神經燒灼就可以達到雙重打擊。因為這個技術就高度依賴手術醫師的經驗與觀察血管與鼻甲結構的變化，我稱他為「結構控制」(Structure controlled)的後鼻神經燒灼技術。
在結構控制的觀念裡，我們希望神經散佈的區域在內視鏡能清楚觀察下，可以達到一個顯著的結構上的變化，首要是用無線射頻針對下鼻甲內下1/4做出長期能維持的手術呼吸道，同時又維持內側與下外側的下鼻甲黏膜完整保存維持正常的鼻甲形狀與生理功能。接續是使用雷射探頭描繪出側鼻壁血管路徑，並在血管路徑距離2-3mm外做大範圍的神經燒灼，並以達到黏膜組織變性為終點。這在過敏反應很強的患者，有時候能量需要加大來穿透增厚的黏膜，有時候要縮小能量避免年長者黏膜較薄一下就燒穿。更重要是能有一段觀察距離確認燒灼的範圍沒有血管搏動避免三周後的大出血風險。這樣的觀念在商業化上非常困難因為仰賴醫師的訓練和技巧，但也更能凸顯專業醫師的角色如何在細心的手術後達到更好的成果。
RPN3的研究論文目前僅2025年RPN3系列文章已經發表6篇SCI論文，廣泛討論包含手術適應症，治療範圍，治療效果，併發症討論與長達一年的追蹤數據報告。在治療反應率上達到無可匹敵的六個月100%（上述三種設備約70-80%之間）遠遠超過其他美國上市的後鼻神經燒灼設備。TNSS六個月改善的比率也是達到8成5也是其他設備難以靠近。令人興奮的是持續還有更長期的數據持續累積中，並有指標性的臨床試驗已經在資料分析的階段，還有更多試驗計畫持續在進行。所以未來這個領域RPN3將持續與美國先進醫材一同進步累積更多實證。
因為我們提出的RPN3其實是一項技術而非一個特定的醫材，所以他的技術細節其實一直在演進。第一版本主要是搭配直進的雷射管加上大瓦數的無線射頻。效果非常好但有時候結痂會太厲害。第二版本我們改用側方的雷射管搭配僅作後方的無線射頻，達到最好的舒適體驗。第三版本加入了推棉和麻醉的技巧，讓整個手術的麻醉用藥極小化來到5cc完成全部的手術並且幾乎沒有喉頭異物感。
因此RPN3是目前所有設備中進步速度最快，可能也是單一有數據的技術當中累積實證最多的技術。目前單以LPN3雷射後鼻神經累積已超過1000例經驗中，我們觀察到幾項特色。
1. 單做側鼻壁的燒灼在鼻塞嚴重的患者普遍反應會比較差。推論可能是鼻塞嚴重的患者常合併厲害的黏膜腫脹。有豐富的血流和杯狀細胞，所以不管是溫度控制或電阻控制，可能都還沒達到神經破壞的程度設備就停止能量輸出。
2. 單做LPN3的患者第一次手術後約8成的反應率，與改善比率約8成是與Neurent是一致的。針對沒有反應的2成可以再加大範圍再做一次平均有7成的患者還是有在改善的空間。
3. 針對未曾手術過的患者，單做LPN3其實比合併做RPN3不一定比較舒適。因為先完成RPN3的患者先在低疼痛的狀況下完成了下鼻甲縮小，可以讓後鼻的空間擴大。其實是加大了操作範圍和手術視野，統計上處理後鼻時疼痛反應反而會更低。
4. 但以出血的風險來看合併做RPN3約在1.7%，因為下鼻甲前段的位置在我們形成手術呼吸道時他的變化是接近手術切除SMT的，所以的確在前鼻有稍高於一般無線射頻的出血風險。若單做LPN3的案例中目前出血機率是0%因為我們已經常規找出血管，避開所有後鼻大出血的可能。但連帶就是僅八成的反應率與比較有限的改善比率。就端視每位患者的需求。
總結來說，後鼻神經燒灼目前在美國都還是一個蠻新的技術，需要更多的數據和實證來累積經驗。很高興這次到美國與多位專家學者交流能反覆確認我們的想法和做法都與最新改版的設備不相上下。希望未來我們也能持續改版與國際最新的設備持續一較高下。
附圖：
